مارشا لینهان (1993) نوعی روش درمانی موسوم به رفتار درمانی دیالکتیکی DBT برای کمک به بیماران شخصیت مرزی ابداع کرده­ است.DBT  در ابتدا به عنوان یک برنامه درمانی سرپایی برای آن دسته از بیمارانی در نظر گرفته­ شد که به گونه ­ای مفرط خودکشیگرا بودند. در اصل کاهش مدت و فراوانی بستری شدن بخش مهمی از فلسفه DBT را تشکیل می­ دهد. جهت گیری نظری رویکرد آمیزه­ ای از سه دیدگاه نظری علوم رفتاری، فلسفه دیالکتیکی و اعمال ذن است. در واقع رویکردی است که پذیرش و همدلی مراجع-محور را با حل مساله رفتاری شناختی و آموزش مهارت­ های اجتماعی ترکیب می­ کند.

مفهوم دیالکتیک

لینهان معتقد است فهم زیر بنایی DBT حایز اهمیت است، چرا که تعیین­ کننده نگرش درمانگر به رنج بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. اما چرا لینهان برای توضیح روش درمانی خود، اصطلاح دیالکتیک را بکار برده است؟ وی مفهوم دیالکتیک را از هگل گرفته ­است. در دیدگاه هگل، دیالکتی «سیر اندیشه» است از طریق «تز» (وضع موجود)، «انتی تز» (وضع مقابل) و «سنتز» (نتیجه). در فلسفه هگل، تز، ایجاب است و انتی تز، سلب یا نفی آن و سنتز، نفی نفی، که عبارت است از حفظ نتایج صحیحی از تقابل دو مقدمه پیشین ناشی می­ شود. به معنای دیگر، لینهان معتقد است که اصطلاح دیالکتیک به این عقیده اشاره دارد که حقیقت، نتیجه­ تنش دایمی بین اهداف یا موضوعات مختلف است. هر اتفاقی که تز نامیده می شود گرایشی به تولید یک نیروی مخالف خود داردکه آنتی تز نامیده می شود و تضاد میان اهداف و اندیشه ها از طریق خلق یک اتفاق جدید که سنتز نامیده می شود، برطرف خواهد شد. به عنوان مثال: کامران عاشق کتایون است (تز)، ولی از آنجا که به تازگی در کتایون خصایصی را دیده که منجر به رنجش او شده، به تدریج شک کرده که آیا واقعا عاشق کتایون هست یا نه (انتی تز). در نهایت، کامران به درک این حقیقت می­ رسد که می­ تواند همچنان عاشق کتایون بماند، علی رغم آنکه کتایون نقاط منفی وقصورهای خاص خود را دارد. شاید حتی به خاطر همان خصایص منفی که در او دیده، همچنان عاشقش مانده است (سنتز). همان طور که اندیشه­ های هگلی توضیح می­ دهد، سنتز عبارت از «حفظ» نتایج صحیحی است که از تقابل دو مقدمه­ پیشین ناشی می­ شود. بنابراین، لینهان از این اصطلاح برای اشاره به واقعیت بیمار مرزی استفاده می کند تا بگوید که لازم نیست که جهان و حقیقت جهان را به دو بخش کاملا سیاه و سفید دو تکه کند، بلکه می­ تواند به سنتزی از اهداف و موضوعات برسد. یعنی به جای اینکه دوست، معشوق یا همسر، کاملا بد (تز) یا کاملا خوب (انتی تز) فرض یا تصور شود، می تواند انسانی با مجموعه ­ای از ویژگی­ های مثبت و منفی در نظر گرفته شود (سنتز).

اهداف درمانی

• کاهش رفتارهای تهدید کننده زندگی (رفتارهای خودکشی گرایانه)

هدف اول در DBT کنترل رفتارهای خودکشی گرایانه است که مستقیما براساس مولفه ­های جدی اندیشه پردازی خودکشی و رفتارهای شبه خودکشی منطبق با DSM بکار برده می­ شود؛ مانند اعمال خود آسیب رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. توجه اولیه به «رفتارهای خود کشی گرا» به دلیل ارتباط آنها با اقدام به خودکشی­ های بعدی، به نظر می­ رسد که از ضرورت واضحی برخوردار باشد.

• کاهش رفتارهای مخل درمان

پس از کم شدن رفتارهای خودکشی گرایانه، درمانگر با هدف دوم مواجه می­ شود: یعنی رفتارهایی که با روند درمان تداخل می­ کنند. چنین رفتاری به هر گونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می­ شود که هدایت و مسیر ادامه درمان را مورد تهدید قرار می­ دهد. اندیشه بنیادی از این قرار است که چنانچه بیمار به طور منظم برای درمان مراجعه نکند، درمان موثر واقع نخواهد شد. چنین رفتارهایی شامل جر وبحث زیاد، دیر آمدن یا کلا نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه راهنماهای درمانی، تماس ­های تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می­ شود.

• کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی

این رفتارها مستقیما موجب تهدید زندگی نمی­ شوند، اما کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شناسایی و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بالاتر می­ شوند. برای مثال این رفتارها شامل موارد زیر می ­شود: تکانشگری مفرط، رانندگی بی­ محابا، بی بند و باری جنسی، ادامه روابط بین فردی مخرب و ناکارامد برای مثال: آزار جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به آزار و بهره ­کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی، رفتارهای پرخطر، سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، افسردگی، بی­ خانمانی، دوره ­های بیکاری طولانی مدت، مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضد اجتماعی مثل درگیری فیزیکی می­ شود.

• افزایش مهارت ­های رفتاری

آموزش مهارت­ های بین فردی، مهارت­ های تحمل پریشانی (ناراحتی)، مهارت­ های تنظیم هیجان و مهارت­ های هوشیاری فراگیر (ذهن آگاهی) مرکزی، از جمله مهارت­ های رفتاری هستند. برای مثال، مهارت­ های ذهن آگاهی شامل موارد زیر است: مشاهده کردن، شرح و توصیف حالات هیجانی، دیدگاه قضاوتگرانه نداشتن، هوشیار بودن و تمرکز بر آنچه که در یک موقعیت خاص، کارا و موثر است.

• کاهش فشار روانی پس از سانحه

تحقیقات زیادی شیوع فشار روانی پس از سانحه و تظاهرات آن را در جمعیت مرزی مورد کاوش قرار داده­ اند. در بسیاری از این مطالعات، بر روی سوء استفاده­ های جنسی، چه در کودک و چه در بزرگسالی، به عنوان یک واقعه تروماتیک اولیه تمرکز می ­شود.

• افزایش احترام به خویشتن

احترام به خویشتن شامل پرورش جنبه­ های گوناگون مثبت «خود»، مثل احترام به خود، اعتماد به خود و آرام کردن یا تسکین خود می­ شود. این هدف بر روی توانایی بیمار جهت دوست داشتن خود، اعتماد به حس خود و اعتماد به هیجان­ ها و رفتار متمرکز می­ شود. احترام به خود، عزت نفس و توجه به خویشتن خویش، تحت تاثیر عواملی چون اعتبار بخشی، هویت و حس کنترل قرار می­ گیرد. اگر چه موفقیت در تحقق اهداف قبلی حداقل به سطح متوسطی از خود- اعتباردهی و کنترل خویشتن منجر می­ شود، با این حال بسیاری از بیماران، زمانی که در می­ یابند هیچ لزومی ندارد هویت خودشان را بر حسب حالات هیجانی، رفتارها یا برچسب­ های تشخیصی تحریف کنند، درباره مسائل مربوط به هویت، همچنان گیج و آشفته باقی می­ مانند. «اعتماد به خویشتن» به گونه­ ای کاملا معنی­ دار در تعامل با «احترام به خویشتن» قرار می­ گیرد. مهارت آموزی و اعتبار بخشی توسط درمانگر، حس «اعتماد به خود» بیمار را به واسطه کسب این احساس که وی دقیقا محیط اطرافش را درک می­ کند، افزایش می­ دهد.

راهبردهای درمان

درمانگر DBT به اهدافی که در بالا ذکر شد، با پنج دسته راهبرد وسیع، که تمامی آنها شامل دست کم یک جفت خرده راهبرد دیالکتیکی است، نزدیک می شود:

1. راهبردهای اعتبار بخشی
2. راهبردهای مسئله گشایی
3. راهبردهای دیالکتیکی
4. راهبردهای سبک شناختی
5. راهبردهای مدیریت بیمار                                                                                                            

رفتار درمانی دیالکتیکی بر این نکته تاکید می کند که رفتار های غیر انطباقی مثل خودزنی، رفتارهای خود کشی گرایانه، سوءمصرف الکل و داروها در خدمت تجربه های هیجانی آزاردهنده است. به دنبال این رفتارهای غیر انطباقی، کاهشی موقتی در برانگیختگی هیجان رخ می دهد و در نتیجه استفاده از این راهبردهای غیرانطباقی به صورت منفی تقویت می شود. بنابراین، بدنه اصلی تمرکز DBT، حول یادگیری، بکارگیری و تعمیم مهارت های انطباقی خاصی است که در آن روش درمانی آموزش داده می شود و هدف نهایی آن، کمک به بیمار برای شکستن و فایق آمدن براین چرخه معیوب است. درDBT چهار دسته از مهارت ها آموزش داده می شود:

1. مهارت های ذهن آگاهی
2. مهارت کارامدی بین فردی
3. مهارت تحمل پریشانی ( رنج)
4. مهارت تنظیم هیجانی

هریک از این مهارت ها با کمک بازی نقش (ROLE PLAYING) یا سایر مولفه های تجربی، آموزش داده می شود و تمرین یا یادگیری آنها بر اساس تکالیف خانگی بررسی می شود. هر جلسه چند برگ کاغذ جهت یادداشت برداری و تعدادی فرمهای مخصوص که حاوی اطلاعاتی درباره مهارت های DBT است به درمانجو (یا درمانجویان در گروه درمانی) داده می شود. موضع دیالکتیکی در مهارت آموزی DBT نیز رعایت شده است به این معنی که ذهن آگاهی و تحمل پریشانی مهارت های مبتنی بر پذیرش هستند و تنظیم هیجانی و کارامدی بین فردی مهارت های مبتنی بر تغییر حساب می آیند. با این حال استفاده موثر و کارامد از تمام این چهار مهارت به درجه تسلط درمانجو بر ذهن آگاهی بستگی دارد به همین دلیل قبل از آموزش مهارت دیگر همیشه در ابتدا مهارت ذهن آگاهی تمرین می شود. تاکید DBT بیشتر بر مهارت های ذهن آگاهی و تحمل پریشانی است زیرا مهارت های کارامدی بین فردی و تنظیم هیجانی عمدتا از همان اصول و روش های رفتار درمانی شناختی عمدتا، آموزش مهارت های اجتماعی و مهارت های جراتمندی و ابراز وجود پیروی می کنند.

برگرفته از کتاب رفتاردرمانی دیالکتیکی تالیف دکتر مجید محمود علیلو و دکتر محمد امین شریفی