هدف غایی رواندرمانی چه باید باشد: نگاهی بر رواندرمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد

آیا تاکنون به این مهم اندیشیده­اید که هدف از زندگی چیست؟ چرا انسان­ها تا به این اندازه برای بهبود شرایط تلاش می­کنند؟ هدف از تمام این تلاش­ها و فعالیت­ها چیست؟ چرا لازم است این همه برنامه­ریزی برای آینده صورت بگیرد؟ چرا لازم است نیازها یا احساسات واقعی و کاذب فعلی خود (مانند تفریح، خوش­گذرانی، خوردن و نوشیدن هر آنچه از آن لذت می­بریم، مصرف الکل و موادمخدر،...) را دائماً کنترل کنیم؟

پاسخ­های متعدد به این سؤالات به یک پاسخ واحد ختم خواهد شد: «تضمین آینده سالم، لذتبخش و مرفه». حال سؤال این است که پس چرا علیرغم این همه تلاش برای رسیدن به یک زندگی لذتبخش ما انسان­ها کم­تر از هر جاندار و جانوری خوشحال هستیم؟ مثلاً با وجود آن که دارای ذخیره غذایی، یخچال و فریزر، سوپرمارکت­های متعدد در اطراف محل سکونت، قابلیت کاشتن محصولات کشاورزی، دامداری، و غیره هستیم؛ چرا بیش از همه حیوانات از ترس گرسنگی و قحطی در رنجیم. احتمالاً پاسخ به این سؤالات این خواهد بود که «ما موجوداتی خردمند و عاقل هستیم و برعکس حیوانات به خطرات فکر می­کنیم تا آنها را دفع کنیم».

هر چند این خردمندی ما را از بسیاری از خطرات نجات می­دهد، اما نتیجه این «خرد» و «عقل» همواره این بوده است که ما انسان­ها همواره در درد و رنج بوده­ایم و هستیم، شاید به همین دلیل است که کودکان موجوداتی خوشبخت­تر از بزرگسالان هستند و بسیاری از انسان­ها آرزو دارند به دوره کودکی برگردند؛ دوره­ای که هیچیک از توانمندی­هایی که آرزویش را داشتند و در حال حاضر محقق شده، هنوز محقق نشده بود! جالب­تر آن که وقتی فردی برای کاهش درد و رنج در زندگی خود به یک رواندرمانگر مراجعه می­کند، درمانگر وظیفه خود می­داند تا این «خرد» و «عقل» را تقویت کند و از این طریق فرد را به آرامش برساند، حال آن که همین عقلانیت عامل تمام مشکلات فرد بوده است! پس چه باید کرد؟

تلاش برای پاسخ به این سوال ساده موجب تحول در رواندرمانی و بروز موج سوم رفتاردرمانی گردید. در رفتاردرمانی کلاسیک فرض بر آن بود که رفتارها بر اساس وقایع قبل و بعد آن قابل تغییر و اصلاح هستند؛ مثلاً شما می­توانید با اعمال پاداش و تنبیه رفتار مورد نظر خود را تقویت کرده یا تخفیف دهید. مثال آن این است که کودکی نمره خوبی در یکی از دروس مدرسه کسب نموده است، شما با دادن جایزه به او موجب تشویق و تلاش بیشتر برای کسب نمرات بهتر می­گردید. رفتاردرمانی کلاسیک موفقیت­های زیادی داشت اما مشکل آن این بود که انسان­ها برعکس سایر جانوران رفتار فرد مقابل را ترجمه می­کردند و گاه استنباط یا تأثیری متفاوت از انتظار فرد پاداش­دهده یا تنبیه­کننده داشتند. استنباط متفاوت انسان­ها از یک رفتار واحد، نظر دانشمندان را به وجود یک قطعه خالی از پازل جلب نمود: «شناخت» انسان­ها از یک رفتار. اضافه کردن مداخلات شناختی به رفتاردرمانی موجب گردید تا موج دوم رفتاردرمانی که «رفتاردرمانی شناختی» نام گرفت، عملاً جایگزین رفتاردرمانی قبلی گردد. در رفتاردرمانی شناختی (CBT)، درمانگر علاوه بر توجه به تقویت­کننده­های مثبت و منفی، به بررسی و کشف خطاهای شناختی مانند تعمیم بیش از حد، تفسیر سیاه و سفید، . . . می­پردازد و تلاش می­کند از طریق نشان دادن خطاهای شناختی مراجع، مشکلات او را حل نماید. روند درمان در CBT خود بر اساس زنجیره شناختی زیر است: 1) مشکلات انسان­ها عاملی دارند؛ 2) باید دلیل این عوامل را پیدا کرد؛ 3) دلایل عموماً افکار، احساسات، یا خاطرات ناخوشایند هستند؛ 4) پس این افکار، احساسات، یا خاطرات ناخوشایند عامل مشکلات زندگی هستند؛ 5) برای کنترل مشکلات باید افکار، احساسات، یا خاطرات ناخوشایند را کنترل نمود. مثلاً در درمان فردی که احساس می­کند به دلیل اعتیاد به هروئین دچار مشکلات متعدد شغلی و خانوادگی شده است، روند فرمولاسیون و درمان اینچنین خواهد بود: 1) مشکلات شغلی و خانوادگی این فرد به دلیل اعتیاد به هروئین است؛ 2) پس باید دلیل این اعتیاد را پیدا کرد؛ 3) دلایل عموماً وسوسه به مصرف مواد، خاطره آزارنده برخورد تند پدر، احساس اضطراب و افسردگی، احساس گناه ناشی از آسیب به دیگران، . . . هستند؛ 4) پس این وسوسه به مصرف مواد، خاطره آزارنده برخورد تند پدر، احساس اضطراب و افسردگی، احساس گناه ناشی از آسیب به دیگران، . . . عامل مشکلات زندگی هستند؛ 5) پس برای برای بهبود مشکلات شغلی و خانوادگی این فرد باید خاطره آزارنده، احساس اضطراب و افسردگی، احساس گناه، . . . را کنترل نمود. به همین دلیل اکثر مداخلات درمانی اعتیاد در مدل CBT مبتنی بر مهار وسوسه در زمان وقوع (مانند توجه­گردانی)، آموزش روش­های کنترل افکاری که موجب بروز وسوسه می­گردند (مانند توقف افکار)، اجتناب از برانگیزاننده­های افکار وسوسه­کننده (مانند دوری از محل مصرف یا افراد مصرف­کننده) می­باشند.

مداخلات مبتنی بر CBT تاکنون فوایدی در درمان اعتیاد داشتند و نسبت به سایر مداخلات شواهد علمی بیشتری در تأیید آنها موجود است. اما بررسی نظام­مند آنها نشان داده که این اثربخشی خفیف است. همه درمانگران شاهد تعداد بسیاری از مراجعان بودند که علیرغم داشتن انگیزه زیاد و تلاش فراوان برای رسیدن به بهبودی و پرهیز از مصرف مواد نتوانسته­اند بر وسوسه و سایر افکار و احساسات مزاحم فایق آیند و به موفقیت لازم دسترسی پیدا کنند؛ و از همه مهم­تر آن که در موارد بسیاری با مراجعانی برخورد داشته­ایم که علیرغم موفقیت در درمان اعتیاد، بعد از چند ماه انگیزه خود را از دست داده و احساس نمودند که بهبود اعتیاد موجب تغییر بارزی در احساس آنها در مورد زندگی­شان در طولانی­مدت نشده است. توجه به این نکات مهم موجب ابداع نظریات جدید درمورد روند یادگیری در انسان­ها و موجب سوم رفتاردرمانی از جمله «رواندرمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد» (Acceptance and Commitment Therapy) شد. رواندرمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) بر مبنای این نظریه بنیادی است که یادگیری در انسان­ها تفاوت کیفی با سایر جانوران دارد؛ یعنی نه تنها انسان­ها به دلیل قدرت یادگیری بیشتر، آموزش­پذیری بیشتری دارند، بلکه از آنجایی که واجد زبان و یادگیری وابسته به زبان هستند، تحت تأثیر ناخواسته از بسیاری از مسایل بیرونی هستند که به واسطه استدلال و آموزش کلامی کسب می­گردند و اثر «محیط» شناخته می­شوند. ما انسان­ها در هر لحظه بر اساس توصیه­ها، شنیده­ها، آموخته­ها، و موضوعاتی که در کتاب­ها و مجلات می­خوانیم عمل می­کنیم؛ ما دائماً به کودکان خود می­آموزیم که چطور با دیگران صحبت کنند، چطور بیاندیشند، چگونه بسنجد، چطور مسایل را تفکیک کنند، چگونه مقایسه کنند، از چه چیزهایی بترسند، چگونه آینده را پیش­بینی کنند، چطور در هر شرایطی و با هر کسی رفتار کنند، و همچنین بسیاری از سایر قواعد و قوانین که افراد فقط می­دانند «باید» یا «نباید» انجام دهند، اما هرگز عملاً انجام یا عدم انجام آنها منجر به آسیب به فرد نشده است. توجه به رعایت دایم این قواعد، و پیش­بینی دائم آینده بر اساس این قوانین که صرفاً آموخته شده­اند، اما اثر آنها تجربه نشده است موجب درد، رنج، ترس و نگرانی در انسان­ها می­گردد؛ در واقع به قول ویلیام بلیک، نقاش و هنرمند قرن 18 و 19، ما با هر کلمه  جمله یا خاطره کودکانمان را از بهشت بیرون می­کشیم.

حال اگر دو قاعده فوق را بپذیریم که اولاً آموخته­های ما انسان­ها فراتر از ارتباطات ظاهری بین رفتار ما و نتیجه مستقیم آن رفتارهاست، و ثانیاً بایدها و نبایدها در زندگی انسان­ها بیش از آن که موجب خوشبختی او باشند موجب درد و رنج او شده­اند؛ وظیفه درمانگر در برخورد با مراجع کمک به شادمانی او، و نه صرفاً رفع علایم بیماری می­باشد. رواندرمانی ACT تلاش می­کند تا با دور زدن استدلال و سایر مسیرهای کلامی و به جای آن استفاده از تشبیهات، استعارات و تجارب واقعی فرد؛ به مراجع کمک کند تا به هدف نهایی درمان که همان بهبود کلی مشکلات انسان­ها (نه رفع دلایل خیالی این مشکلات مانند افکار و احساسات ناخوشایند) است بپردازد. اصول ACT از جهات زیر با CBT متفاوت است:

1) یکی از اهداف اصلی و بینابینی در درمان با مدل CBT، کمک به بیمار برای اجتناب از تجارب ناخوشایند درونی است؛ مثلاً در مثال فرد معتاد به مصرف هروئین به او آموزش داده می­شود که چه روش­هایی را به کار بگیرد تا از وسوسه و خاطرات ناخوشایند دوری کند. در مدل ACT اصل بر پذیرش این افکار است. در این مدل با استفاده از امثال و تجارب قبلی فرد به او نشان داده می­شود که هرگز در فرار از این تجارب درونی موفق نبوده است و فرار از آنها عموماً موجب تشدید آنها شده است.

2) در CBT اهداف درمانی توسط درمانگر تعیین می­گردد. مثلاً درمانگر به فرد آموزش می­دهد که برای رسیدن به یک زندگی بهتر لازم است مصرف مواد را ترک کند، فعالیت­های شغلی یا تحصیلی خود را بیشتر پیگیری کند، یا از انجام بعضی از رفتارهایی که برایش جذابیت موقتی داشته پرهیز کند. در روش ACT این خود مراجع است که نه بر اساس آموخته­های مستدل، بلکه بر اساس تجارب واقعی و احساسات درونی خود ارزش­های واقعی زندگی خود را در حوزه­هایی مانند اشتغال، روابط خانوادگی، تحصیلات، تفریحات، روابط عاشقانه، و غیره تعیین می­کند و در جهت رسیدن به آنها تلاش می­نماید.

3) در مدل CBT فرد تشویق می­گردد تا به اتفاقات قبلی و احساسات یا افکار همراه با آن فکر کند و تلاش کند آینده را بر اساس تجارب قبلی پیش­بینی نماید؛ اما در ACT مراجع یاد می­گیرد که پیش­بینی­های قبلی او عموماً همخوانی با واقعیت نداشته­اند، افکار و احساسات او بیش از آنکه یک واقعیت تمام­عیار از زندگی یا هویت او باشند، یک «فکر» یا«احساس» هستند؛ زندگی او همواره به این دلیل دردناک بوده است که افکار، احساسات، یا خاطرات خود را آسیب­رسان­تر از آنچه بوده­اند برآورد کرده است. حال او باید بیاموزد که چگونه در زمان حال زندگی کند و ارتباط مناسب­تری با تجارب درونی خود برقرار نماید.

4) در رفتاردرمانی شناختی همواره شاهد آن هستیم که تجارب احساسی قبلی به تجارب فعلی یا عبارات معرف آنها متصل شده­اند (مثلاً کلمه «مرگ» برای هر فرد تداعی­کننده یک احساس یا خاطره منحصربفرد است)؛ این اتصال موجب می­گردد که افراد نتوانند با بسیاری از تجارب خود ارتباط برقرار نمایند و آنها را به گونه منحصربفرد تعبیر و تفسیر کنند و بدون آن که خود دلیل آن را بدانند از مسایل معمولی اجتناب نمایند؛ در روش درمانی ACT این اتصال از بزرگ­ترین موانع درمان تلقی می­گردد و درمانگر تلاش می­کند با تکنیک­های مختلف این اتصال احساسی را از بین ببرد.

5) در مدل CBT دائماً به محتوای افکار و احساسات و خاطرات توجه می­گردد و تلاش می­گردد تا تغییراتی در نحوه برداشت فرد و تعبیر و تفسیر او از وقایع ایجاد گرد؛ اما درمانگر ACT بیش از آن که به این محتوا توجه کند، این افکار را به عنوان یک محتوا در «خود» فرد می­بیند و تلاش می­کند به فرد نشان دهد که وجود او از این افکار جداست و این افکار در وجود او جریان دارند، نه این که بخشی از وجود او را تشکیل دهند. این خود موجب کاهش اتصال افکار و کاهش قبح و ارزش آنها می­گردد.

6) درمانگر شناختی رفتاری معمولاً در طول فرایند درمان هر بار تعیین می­کند که چه اهداف رفتاری انجام شود و چه رفتارهایی هنوز انجام نگردد. اما در مدل ACT هیچ محدودیت درونی برای انجام رفتار درمانی وجود ندارد و مراجع موظف است بر اساس قدم­های رفتاری که برنامه­ریزی کرده است، در مسیر درمانی حرکت نماید. انجام بی­قید و شرط تعهدات از اصول اصلی رواندرانی ACT است.

روند درمان در ACT به این صورت است که پس از قرارداد درمانی در ابتدا با استفاده از تشبیهات، استعارات، و مثال­ها روشهای ناکارآمد قبلی فرد مورد بررسی و تضعیف قرار ­می­گیرد و به او نشان می­دهیم چگونه روش­های اجتناب و کنترلی تاکنون ناکارآمد بوده­اند و منجر به تشدید مشکلات شده­اند. سپس کمک می­نماییم تا مراجع، ادغام و اتصال شناختی خود را کاهش دهد و با احساسات درونی خود ارتباط بهتری برقرار کند.باید کمک کنیم مراجع ارزش­های شخصی خود که تاکنون به آنها بی­توجه بوده را مشخص کند، فعالیت­های لازم را برای رسیدن به این ارزش­ها تعیین نماید، و در نهایت کمک کنیم فرد فعالیت­های لازم را برای رسیدن به اهداف خود به انجام برساند.

این فلسفه و روش درمانی بسیار جدید است و طبیعتاً پژوهش­های کنترل­شده زیادی بر روی آن انجام نشده است. اما مطالعات متعدد عمدتاً حاکی از شواهدی از اثربخشی آن در حوزه­های مختلف مانند اختلالات افسردگی مانند افسردگی همراه با اضطراب یا پسیکوز؛ اختلالات اضطرابی (مانند وسواس، پانیک، اضطراب منتشر، PTSD، ترس از اجتماع؛ اختلالات دردناک مزمن؛ وابستگی به مواد مانند سیگار، ماری­جوانا، الکل، و مت­آمفتامین؛ سایر رفتارهای اعتیادی مانند اعتیاد به پورنوگرافی یا قماربازی؛ سم­زدایی بیماران معتاد؛ برخورد با علامت پسیکوتیک؛ و حتی تغییرات رفتاری و تحمل در بیماری­های جسمی مانند وزوز گوش، سندروم روده تحریک­پذیر، دیابت، و لکنت زبان می­باشد. انتظار می­رود به کار گرفتن این روش با توجه به ساده و ملموس بودن آن برای مراجع (به خصوص در مراجعانی مانند وابستگان به مواد و افراد مبتلا به وسواس که ضعف در کنترل تجارب درونی دارند) تأثیری قابل­توجه در درمان آنها داشته باشد.

دکتر آذرخش مکری، دکتر علی فرهودیان